Produkte

Rechtsgrundlage: § 33 Abs. 1 SGB V – Versicherte haben Anspruch auf Hilfsmittel, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Behinderungsgerechte Software (z. B. Kommunikationsvokabulare) ist als Zubehör Bestandteil der Hilfsmittelversorgung.

Produktgruppe: PG 16 (Kommunikationshilfen) – Behinderungsgerechte Software für Kommunikationssysteme im Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes.

Begründung:

• Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts gilt, dass die Versorgung mit elektronischen Kommunikationshilfen dem Grundbedürfnis der „Erschließung eines körperlichen Freiraums“ und der „Erschließung eines geistigen Freiraums“ dient. Kommunikation wird damit als elementarer Bestandteil der allgemeinen Grundbedürfnisse des täglichen Lebens anerkannt.
• Die AssistUK-Vokabulare (Scripo Start, Scripo Pro, Clavis, Easy) sind notwendiger Bestandteil der Hilfsmittelversorgung, da ein Kommunikationsgerät ohne individuell angepasstes Vokabular seinen Versorgungszweck nicht erfüllt.
• Die AssistUK-Lizenz ermöglicht den Zugang zu allen Grid-Inhalten und gewährleistet die Anpassbarkeit an veränderte Bedarfe ohne Folgekosten für den Kostenträger.
• Schriftsprachkompetenz (Literacy) ist gemäß UN-BRK Art. 24 (Recht auf Bildung) zu fördern. Die integrierten Literacy-Funktionen unterstützen dieses Ziel unmittelbar.
• Das Recht auf freie Meinungsäußerung (Art. 5 Abs. 1 GG, UN-BRK Art. 21) umfasst auch das Recht, sich der Kommunikationsform seiner Wahl zu bedienen. Elektronische Kommunikationshilfen sichern dieses Grundrecht.

Entscheidungsfrist und Selbstbeschaffung (§ 13 Abs. 3a SGB V): Die Krankenkasse muss über den Antrag innerhalb von drei Wochen entscheiden (fünf Wochen bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes). Die Frist beginnt mit dem Eingang des Antrags bei der Krankenkasse. Ohne fristgerechte Entscheidung dürfen Versicherte sich die erforderliche Leistung selbst beschaffen und die Kosten erstatten lassen (§ 13 Abs. 3a SGB V).

Erleichterte Versorgung (§ 33 Abs. 5c SGB V): Seit 01.03.2025 wird die Erforderlichkeit des Hilfsmittels gesetzlich vermutet, wenn die Versorgung in einem Sozialpädiatrischen Zentrum (SPZ) oder einem Medizinischen Behandlungszentrum für Erwachsene mit Behinderung (MZEB) innerhalb der letzten drei Wochen vor Antragstellung ärztlich empfohlen wurde. Die inhaltliche Prüfung der medizinischen Notwendigkeit durch Krankenkasse und Medizinischen Dienst entfällt dann in der Regel.

Erforderliche Unterlagen: Ärztliche Verordnung (Muster 16), Kostenvoranschlag des Hilfsmittelversorgers (z. B. REHAVISTA und Partner), ggf. Stellungnahme der begleitenden Fachkraft (Logopädie, Sonderpädagogik).

Rechtsgrundlage: § 84 SGB IX (Hilfsmittel) i. V. m. § 76 SGB IX (Leistungen zur Sozialen Teilhabe). Für Teilhabe an Bildung: § 112 i. V. m. § 75 Abs. 1 SGB IX sowie § 104 SGB IX (Leistungen zur Teilhabe an Bildung einschließlich Hilfsmitteln).

Voraussetzung: Wesentliche Behinderung oder drohende wesentliche Behinderung (§ 99 SGB IX i. V. m. § 2 EinglHV). Die Leistung wird nachrangig zur GKV erbracht (§ 91 Abs. 1 SGB IX); für Hilfsmittel, die über den medizinischen Bedarf hinausgehen (z. B. Teilhabe an Bildung, soziale Teilhabe), ist die Eingliederungshilfe zuständig.

Begründung:

• Kommunikation ist Voraussetzung für selbstbestimmte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (§ 90 Abs. 1 SGB IX). Ohne geeignetes Kommunikationsmittel ist soziale Teilhabe erheblich eingeschränkt.
• Die AssistUK-Vokabulare ermöglichen die Teilhabe an Bildung (§ 112 SGB IX, § 104 SGB IX): Scripo Start und Scripo Pro unterstützen den Schriftspracherwerb und die aktive Beteiligung an schulischen Bildungsprozessen. Kommunikationshilfsmittel sind hier als Hilfen zur Schulbildung anerkannt.
• Interaktionsseitensets (Agismus) und Verhaltensunterstützung fördern die soziale Teilhabe (§ 76 i. V. m. § 84 SGB IX): gemeinsames Spielen, Emotionsregulation, visuelle Strukturierung des Alltags.
• Die Apps für Augensteuerung (EyePlayground) ermöglichen kulturelle Teilhabe: Musik, Malen, Spiele – Aktivitäten, die ohne spezielle Anpassung nicht zugänglich wären.
• Die ICF-Kodierungen (Aktivitäten und Partizipation, Kapitel 3: Kommunikation, d310–d399) belegen den Teilhabebedarf systematisch.
• Die UN-BRK Art. 21 (Recht auf Meinungsäußerung und Zugang zu Information) verpflichtet die Vertragsstaaten, Menschen mit Behinderungen den Zugang zu Kommunikationsmitteln der eigenen Wahl zu ermöglichen; Art. 24 sichert das Recht auf inklusive Bildung – Kommunikation ist dafür Grundvoraussetzung.

Erforderliche Unterlagen: Gesamtplan nach § 121 SGB IX (bzw. Teilhabeplan nach § 19 SGB IX), Stellungnahme der Fachkraft, ggf. Bedarfsermittlung nach ICF.

Rechtsgrundlage: § 35a SGB VIII – Eingliederungshilfe für Kinder und Jugendliche mit seelischer Behinderung oder drohender seelischer Behinderung. Wichtig: § 35a SGB VIII erfasst ausschließlich seelische Behinderungen. Für Kinder mit körperlicher oder geistiger Behinderung ist derzeit die Eingliederungshilfe nach SGB IX zuständig (Träger der Eingliederungshilfe, nicht Jugendamt).

Hinweis zur geplanten Reform: Die Inklusive Kinder- und Jugendhilfe (§ 10 Abs. 4 SGB VIII n. F.) soll die Zuständigkeit der Jugendhilfe auf alle Kinder mit Behinderung ausdehnen. Das Inkrafttreten ist an den Erlass eines Bundesgesetzes geknüpft und steht unter Vorbehalt. Den aktuellen Stand erfahren Sie beim zuständigen Jugendamt.

Voraussetzung (aktuell nach § 35a): Die seelische Gesundheit des Kindes weicht mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand ab (Feststellung durch Kinder- und Jugendpsychiater:in oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut:in), und die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft ist beeinträchtigt oder droht beeinträchtigt zu werden (Feststellung durch das Jugendamt).

Begründung:

• Kinder, die nicht oder kaum lautsprachlich kommunizieren können, sind in ihrer Teilhabe an Bildung, Freizeit und sozialen Beziehungen erheblich beeinträchtigt. Ein Kommunikationshilfsmittel mit passendem Vokabular wirkt dieser Beeinträchtigung unmittelbar entgegen.
• Scripo Start ist speziell für Kinder im Kindergarten- und Grundschulalter entwickelt und unterstützt den Einstieg in symbolgestützte Kommunikation und Literacy – Kernbereiche der frühkindlichen Entwicklung.
• Die EyePlayground-Apps bieten altersgerechte Freizeit- und Spielangebote, die für Kinder mit motorischen Einschränkungen sonst nicht zugänglich wären (Spiele, Musik, Malen).
• Die Maßnahme dient der Vermeidung von Folgeschäden: Ohne frühzeitige Kommunikationsförderung steigt das Risiko für Verhaltensauffälligkeiten, soziale Isolation und Bildungsbenachteiligung.

Erforderliche Unterlagen: Fachliche Stellungnahme zur seelischen Gesundheit (Kinder- und Jugendpsychiater:in oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut:in), Hilfeplan nach § 36 SGB VIII, Stellungnahme der UK-Fachkraft oder Therapeut:in.

Eine Ablehnung durch den Kostenträger ist kein endgültiges Nein. In vielen Fällen wird nach einem Widerspruch oder einer Klage doch bewilligt. Wichtig ist, die Fristen einzuhalten und fachlich zu begründen.

1. Widerspruch einlegen:

• Frist: Innerhalb eines Monats nach Zugang des Ablehnungsbescheids (Rechtsbehelfsbelehrung beachten).
• Form: Schriftlich beim Kostenträger. Ein einfacher Einzeiler genügt zunächst („Hiermit lege ich Widerspruch ein gegen den Bescheid vom [Datum], Az. [Aktenzeichen].“). Die ausführliche Begründung kann nachgereicht werden.
• Begründung: Beziehen Sie sich auf die oben genannten Rechtsgrundlagen (§ 33 SGB V, BSG-Urteil, UN-BRK). Legen Sie ggf. eine aktualisierte fachliche Stellungnahme bei.

2. Klage vor dem Sozialgericht:

• Wird der Widerspruch abgelehnt (Widerspruchsbescheid), kann innerhalb eines Monats Klage beim Sozialgericht erhoben werden.
• Verfahren vor dem Sozialgericht sind kostenfrei (keine Gerichtsgebühren, § 183 SGG).
• Rechtsanwältliche Vertretung ist empfohlen, aber nicht vorgeschrieben. Auch Verbände (z. B. VdK, Sozialverband Deutschland) können beraten und vertreten.

3. Einstweiliger Rechtsschutz: Bei besonderer Eilbedürftigkeit (z. B. drohender Schulausschluss, akuter Kommunikationsverlust) kann beim Sozialgericht ein Antrag auf einstweilige Anordnung (§ 86b Abs. 2 SGG) gestellt werden.

Tipp: Dokumentieren Sie den Antragsverlauf schriftlich. Senden Sie Widerspruch und Begründungen per Einschreiben. Unser Antrags-Assistent unterstützt Sie auch bei Widerspruchsbegründungen.